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segunda-feira, agosto 10, 2009

Vacinados contra gripe


A mídia anda meio vacinada contra a gripe suína. É que todo jornalista sabe que as notícias tem vida curta se fatos novos não aparecem. Uma excessão é Helio Schartsman, que está fazendo o que todo mundo deveria ter feito desde o começo: analisar os números, em vez de reproduzir mecanicamente informações do porta-voz do Ministério da Saúde.

Se vocês olharem os posts sobre gripe suína neste blog (basta usar a tag swine flu), verão que os temas principais são:
  1. Que a transmissão sustentada da gripe no Brasil não estava sendo reconhecida.
  2. Que o número de leitos era insuficiente para a previsão do próprio plano de enfrentamento do MS.
  3. Que a atitude tranquilista do MS, em vez de conter o pânico, na verdade o gera, por criar desconfiança na população.
  4. Que houve atraso na compra do Tamiflu e que os estoques são pequenos frente à demanda.
  5. Que a política de racionamento do Tamiflu estava errada.
  6. Que atingiríamos 1 milhão de casos em agôsto.
Toda essa discussão se baseou apenas em bom senso estatístico, e numa atitude (dos físicos, mas aparentemente não dos biólogos) de olhar a derivada das curvas, fazer estimativas de ordem de grandeza e olhar para o futuro, não para o passado.

Sendo assim, proponho aqui o prêmio Gripe Suína SEMCIÊNCIA. Se alguém achar algum post onde errei na minha discussão, eu publico um "erramos" e envio um livro brinde pelos correios.

O próximo item a ser discutido tem a ver com o fato de que uma vacina para a gripe sazonal será inútil no ano que vem, dado que o novo H1N1 será o principal vírus de influenza endêmico daqui para a frente.

06/08/2009


Desconfie dos números



Não me convence o número de 70.142 mortes por gripe sazonal em 2008 divulgado pelo Ministério da Saúde. É claro que a epidemiologia não é uma ciência muito exata e que, dependendo do método utilizado, obtêm-se resultados bastante díspares. No mais, não há nada de trivial em calcular a mortalidade associada à gripe, pois ela raramente consta dos atestados de óbito, que costumam apontar causas mais próximas como pneumonia, parada cardiorrespiratória etc.

É fácil, porém, constatar que os 70 mil óbitos não estão em linha com as cifras mais comumente empregadas. A OMS (Organização Mundial da Saúde), por exemplo, estima que a influenza comum provoque entre 250 mil e 500 mil mortes anuais em todo o planeta. Ora, se o Brasil, sozinho, contabiliza 70 mil, ou bem o país apresenta uma letalidade incrivelmente maior do que a média mundial ou a nossa população teria de corresponder a algo entre 14% e 28% do total de habitantes da terra. Como nenhuma dessa hipóteses parece verossímil (somos menos de 3%), é melhor desconfiar dos números.

Nossa cifra também não bate com a dos EUA. Lá, os CDCs (vigilância epidemiológica) calculam que a gripe comum esteja associada a 36 mil mortes por ano durante a década de 90. Vale lembrar que os EUA têm um sistema de monitoramento viral bem mais sofisticado que o nosso, além de uma população 50% maior que a brasileira e com uma proporção mais robusta de idosos --os quais respondem por 90% dos óbitos da gripe sazonal. Custa crer, portanto, que o Brasil apresente quase o dobro das baixas contadas pelos americanos. Melhor desconfiar dos números.

Foi o que eu fiz. Descobri que as 70.142 correspondem ao total de óbitos de 2008 elencados nas categorias J00; J10-J12; J18; J20-J22; J40-42; e J44 do CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão). Estamos falando de patologias como influenza, todos os tipos de pneumonia, bronquites e doenças pulmonares obstrutivas como o enfisema.

Temos aí um problema. Evidentemente, nem toda morte por pneumonia pode ser atribuída à influenza. Há mil maneiras de acabar com os pulmões infeccionados sem passar por uma gripe. Elas incluem outros vírus (em especial o vírus sincicial), uma miríade de bactérias e até causas mecânicas como a aspiração de líquidos. O mesmo vale para outras doenças respiratórias.

Mesmo quando a gripe pode ter contribuído decisivamente para o óbito, fica uma questão ontológica: o cara fuma durante 50 anos, cultiva seu enfisema e aí morre após uma gripe. O culpado é o cigarro ou o vírus?

A discussão filosófica é interessante, mas não é meu ponto central aqui. A própria ideia de contabilizar as mortes por gripe é maximalista. O objetivo é incluir todos os óbitos para os quais a influenza de algum modo tenha concorrido, a fim de que as pessoas se deem conta de que a gripe é uma doença potencialmente grave e que mata um bom número todos os anos. Na polêmica vírus X cigarro, ficamos com os dois.

Para os americanos, apenas 9,8% das mortes cujo atestado de óbito marca influenza ou pneumonia podem de fato ser atribuídas à gripe.

Outra dificuldade diz respeito às mortes por causas cardiovasculares. Embora boa parte dos óbitos associados à influenza se materialize na forma de pneumonia e outras doenças respiratórias, a gripe também costuma desencadear complicações cardíacas em pessoas com predisposição. Assim, no atacado, os 70 mil do Ministério da Saúde estariam superestimados por contabilizar todas as mortes respiratórias e subestimados por não contemplar as razões do coração.

Para os americanos, 3,1% do total de mortes por causas respiratórias e cardíacas estão associados à gripe.

Isso nos leva ao fulcro do problema: como se calculam essas mortes? Tradicionalmente o que os países desenvolvidos fazem é comparar os óbitos por pneumonia e influenza verificados durante a estação gripal e compará-los com o número de mortes durante os meses em que o vírus da influenza quase não circula. O excesso de óbitos no inverno é atribuído à gripe. Esse método, porém, não pode ser replicado em países tropicais como o Brasil. Ele até funcionaria para os Estados do Sul e Sudeste, nos quais se podem identificar temporadas de gripe, mas não vale para o Norte e Nordeste, onde o vírus perambula de modo mais ou menos uniforme ao longo de todo o ano.

A propósito, há um interessante trabalho de Wladimir Alonso e outros publicado no "American Journal of Epidemiology" (v. 165, no 12, de março de 2007) em que eles mostram que a influenza sazonal no Brasil se transmite num padrão surpreendente de ondas que viajam do norte para o sul, isto é, das regiões menos densamente povoadas para as mais --o contrário do que ocorre nos países desenvolvidos.

Ao longo da última década, nações do norte, não sem alguma controvérsia, foram sofisticando suas ferramentas estatísticas para calcular com mais precisão as mortes atribuíveis à influenza. Num artigo seminal de 2003 publicado no JAMA, cientistas dos CDCs liderados por William Thompson desenvolveram um modelo estatístico que combina o excesso de mortalidade por causas respiratórias e cardíacas com dados da vigilância epidemiológica sobre os vírus em circulação. É esse o método que resultou na cifra de 36 mil óbitos ao ano. Ele também permitiu calcular as mortes atribuíveis ao vírus sincicial humano (um patógeno da família do sarampo que provoca uma infecção das vias respiratórias indistinguível do resfriado comum), que chegaram a 11 mil anuais (a grande maioria crianças pequenas).

Outros estudos realizados principalmente em Hong Kong sugerem que essas metodologias mais sofisticadas poderiam ser empregadas em países de clima tropical. Talvez seja incompetência minha, mas não fui capaz de achar nada parecido para o Brasil.

Embora eu tenha com alguma insistência pedido ao Ministério da Saúde uma justificativa para os 70 mil bem como a bibliografia que apoia essas estatísticas, tudo o que obtive foi a seguinte nota um pouco mal-humorada, que não chega a responder às minhas indagações: "Não há nada estranho no número de 70 mil mortos por influenza mais causas associadas (pneumonias e bronquite). Este número não é fantasioso: ele é colhido com base em informações que constam dos atestados de óbito e é utilizado largamente em publicações internacionais e nacionais. É possível extrair os óbitos que tiveram como causa morte apenas influenza? Sim. Mas qualquer epidemiologista sabe que a influenza que se agrava e evolui para óbito traz, na grande maioria dos casos, outras complicações, e as principais são as pneumonias e as bronquites".

É verdade que esse número bruto (cujo cômputo é relativamente fácil e não envolve nenhuma modelagem) se presta a certas aplicações, como estimar a efetividade da vacinação de idosos. Receio, entretanto, que ele não represente aquilo que as pessoas têm em mente quando se evoca o conceito de mortes provocadas pela gripe.

PS - Anteontem à noite, em declaração que o ministro da saúde há de considerar patética, a OMS informou calcular que a nova gripe A (H1N1) atingirá 2 bilhões de terráqueos até o fim da pandemia. A porta-voz da organização, Aphaluck Bhatiasevi, após lembrar que essas estimativas são necessariamente grosseiras, afirmou que a taxa de ataque clínico esperada fica em algum ponto entre 15% e 45%, com ponto médio em 30%. Aplicada ao Brasil, essa cifra projeta um total de 60 milhões de gripados.

Hélio Schwartsman, 44, é articulista da Folha. Bacharel em filosofia, publicou "Aquilae Titicans - O Segredo de Avicena - Uma Aventura no Afeganistão" em 2001. Escreve para a Folha Online às quintas.

11 comentários:

none disse...

"numa atitude (dos físicos, mas aparentemente não dos biólogos) de olhar a derivada das curvas, fazer estimativas de ordem de grandeza e olhar para o futuro, não para o passado" - aceitando sua provocação, eu diria que a acusação é injusta.

Antes de mais nada é preciso perguntar, qual derivada? Em qual ponto e de qual curva? Digamos que se refira a uma derivada calculada na extremidade (maior) do intervalo da curva de melhor ajuste sobre os pontos dados. Nesse caso, a derivada não é a melhor projeção futura - ela ajusta apenas para um intervalo muito curto (a rigor, apenas para um intervalo a+/-d, com d tendendo a zero). Como se tem a curva de ajuste, é melhor usar a equação da curva e calcular a estimativa futura.

Por exemplo, digamos que a curva de ajuste seja parabólica: t^2. E estamos agora no tempo t = 10. Usando a derivada temos que a derivada é igual a 20. Se traçarmos uma reta com inclinação 20 que passa pelo ponto (10, 100), essa reta irá *subestimar* os valores futuros calculados a partir de y = t^2. Se a equação for y = -t^2, a reta da derivada irá *superestimar* os valores futuros.

[]s,

Roberto Takata

Osame Kinouchi disse...

Roberto,

O post se referia a atitude "o número de casos até agora é pequeno", ou o "número de óbitos até agora é pequeno" ou "todos os dados até agora mostram que a transmissão não é sustentada"...

Gustavo disse...

Osame, parabéns por sua postura crítica e lúcida frente aos absurdos cometidos pelo Ministério da Saúde. Concordo plenamente com você: não há tamiflu suficiente, o racionamento da medicação é um erro brutal, o reconhecimento da transmissão veio muito tarde e a postura do MS é irresponsável.
Temporão devia renunciar.

Gustavo disse...

CONCLUSÕES:
- A mortalidade da gripe sazonal divulgada pelo MS é MENTIROSA;
- A publicidade na televisão com o "Doutor Simpático" é RIDÍCULA;
- A restrição ao uso do tamiflu é fruto da incompetência do Ministério, que não se preparou para a pandemia. Chega de falar em resistência, auto-medicação e o caramba;
- O Temporão reluta em admitir os erros, pois sabe que isso pode custar caro para ele e para o governo. Afinal de contas, pessoas morreram e continuam morrendo por causa do protocolo assassino em vigor no Brasil;

Tatiana Nahas disse...

Olá, Osame.
Bela reflexão! E ótimo o texto escolhido do Hélio!
Lembrei da crônica que o João Ubaldo Ribeiro publicou no Estadão de domingo: "Os números não mentem". Está tudo na leitura que se faz deles :)
Parabéns pelo seu trabalho!
Abração,
Tatiana

none disse...

"O post se referia a atitude 'o número de casos até agora é pequeno', ou o 'número de óbitos até agora é pequeno' ou 'todos os dados até agora mostram que a transmissão não é sustentada'..." - isso é uma calúnia ainda maior.

Embora os biólogos não sejam bons matemáticos, estão acostumadíssimos com fenômenos exponenciais - todo o PCR se baseia nisso (se dependesse de uma cinética linear diretamente proporcional às concentrações inciiais, digamos que a biologia molecular não teria avançado quase nada desde Monod - só não estaria estagnada porque microorganismos continuariam com seus crescimento exponenciais).

[]s,

Roberto Takata

Osame disse...

OK, minha amostra se restringiu a biologos blogueiros com excessão de você...rs

Anônimo disse...

Vocês não têm noção da realidade..., conhecimento empírico é o que há na medicina, primeiro temos o fato e depois sua explicação...sempre será assim em medicina e não o contrário.
Não adianta dizer que o MS deveria comprar Tamiflu pq não resolve, a gripe é um fenômeno normal que só mata nos casos falta de atendimento médico e concientização sobre saúde. O que o pânico causa é desinformação, e mais pânico, efeito cumulativo. Eu já tive a tal gripe, tô interaço sem tamiflu assim como meus familiares, não preciso dizer mais nada.
Julio.

Gustavo disse...

Você se curou da gripe sem a medicação e acha que isso é um grande argumento?

Ter um bom estoque de tamiflu não resolve?

As únicas causas de mortalidade são a falta de atendimento médico e a conscientização escassa? O protocolo do MS não exerce nenhum papel nesse processo?

Por favor, você é que não tem noção da realidade. Se quer sofismar, use um embasamento mais aceitável. Parece o papinho da Assessoria do Ministério.

Anônimo disse...

Gustavo, não me fiz compreender...a taxa de mortalidade NÃO vai baixar porque o governo vai distribuir Tamiflu a todos os casos de gripe.E a taxa de infecção tb NÃO vai baixar por conta disto.
"CONCLUSÕES:- A mortalidade da gripe sazonal divulgada pelo MS é MENTIROSA;
- A publicidade na televisão com o "Doutor Simpático" é RIDÍCULA;"
Aqui se discute ciência basicamente e não política como vc está disposto, não quero extender a discussão.
Julio.

Gustavo disse...

"A taxa de mortalidade NÃO vai baixar porque o governo vai distribuir Tamiflu a todos os casos de gripe."
De onde você tirou isso? É uma afirmação absurda.